Это метод, специфически применяемый к больным с пограничной личностной организацией. Мы его разработали специально для них.
КОНЦЕПЦИЯ ЛИЧНОСТИ
Прежде всего еще раз о концепции личности в теории объектных отношений. Личность это своего рода зонтичный конструкт, тотальная психологическая структура, она отражает то, как человек воспринимает внешние стимулы, организует ментальные потребности в окружающей среде и позволяет адаптироваться к ней.Она представлена основными 5 элементами:
ТЕМПЕРАМЕНТ выступает как общая реактивность организма, которая генетически обусловлена, и становится заметной уже медсестрам в роддомах. Аффективная реактивность наиболее важная часть реактивности как таковой. Дети бывают спокойными, тревожными, философскими уже от рождения.
АФФЕКТЫ являются сложными системами, побуждающими ребенка к взаимодействию с матерью. В префронтальной коре к лимбическому импульсу, присоединяется понимание контекста возникновения эмоции, выделение самого важного в текущей ситуации и понимание ситуации диадного взаимодействия. Взаимодействие между ребенком и матерью интернализуется в аффективной памяти.
Интернализация единиц диадного взаимодействия выступает в качестве кирпичиков, из которых позже строится характер. Она определяет наши ожидания в отношении предполагаемой реакции среды на нас. В теории привязанности это называется внутренними моделями поведения. Таким образом задаются привычные способы реакции на внешние стимулы, которые мы называем ХАРАКТЕРОМ. Характер представляет собой интеграцию привычных поведенческих факторов в привычную структуру, которая определяет типичные описания каждого индивида.Характер является следствием интернализации опыта взаимодействия в аффективной памяти. Строится сложная и комбинированная репрезентация Я(СЕЛФ). Субъективное осознание себя становится стабильным и постоянным, создавая непрерывность опыта и стабильную репрезентацию самого себя и многочисленными репрезентациями значимых других. Интегрированную комбинацию себя и интернализованных других мы называем ИДЕНТИЧНОСТЬЮ, она является субъективным компонентом характера, а характер в свою очередь является внешним поведенческим проявлением идентичности.Эти две структуры выстраиваются параллельно, и вначале весь негативный и позитивный опыт отделены друг от друга. И существуют так называемое Я хорошее и Я плохое, интеграция которых наступает только к концу третьего года жизни. Нормальная интеграция идентичности не происходит, если негативный опыт столь велик, что угрожает уничтожить весь позитив, поэтому он сохраняется отдельно за счет расщепления. Такая ситуация возникает, если возникает избыток активации негативных аффектов: травмы, заболевания первого года, насилие, заброшенность, хронический хаос в семье, конституциональные факторы. Это может привести к доминированию негативного опыта, результатом чего является диффузия идентичности, которая лежит в основе пограничной личностной организации.В нормальных обстоятельствах происходит интеграция идентичности, поэтому возможны реалистичное восприятия себя и других, гибкость в контактах.Благодаря этому формируются структуры эмоциональной регуляции, содержащей общие и моральные ограничения, в том числе СуперЭго, регулирующая социализацию импульсов и эмоциональных реакций. Эта моральная система гибкая и подвижная в норме, в случае диффузной идентичности она либо не развита и хаотична, либо слишком ригидная, угнетающая и подавляющая, теряет необходимую гибкость.
Одним из последствий может быть развитие антисоциального поведения, которое является важной чертой пограничной личностной организации, определяющей прогноз терапии .Последним компонентом личности является развитие когнитивной системы, которую мы называем ИНТЕЛЛЕКТОМ. В дальнейшем она становится смысловой рамкой, ведущей системой распознавания мира социальных взаимодействий. Сейчас нам известно,ч то на интеллект влияет генетика и конституция, а также способность психического окружения до 5 лет к отражению и рефлексии и когнитивной стимуляции ребенка Итак, нормальная личность характеризуется стабильной идентичностью, интегрированным Я, нормальным или высоким интеллектом, способностью к нормальной приверженности, в том числе к интимным и дружеским связям.
Также показателем нормальной личности является способность найти способ личного творчества(культура, спорт, искусство, наука) и получать от него удовольствие.
Что же такое личностные расстройства? Это отсутствие нормального развития личности с преобладанием неразрешенных личностных конфликтов и хронической неспособностью удовлетворять свои потребности. Личностные расстройства также характеризуются ригидизацией черт характера и реакции на социальное окружение- сочетание торможения и переразвитости определенных черт, поведение становится неуместным, что провоцирует ненужные конфликты и такие же стабильные реакции значимых других.Патологии характера и задают типичные личностные расстройства: шизоидное, мазохистическое, обсессивное,нарциссическое, истероидное. Все ЛР делятся на два уровня. Там, где достигается интеграция идентичности, расстройства более легкие, это невротические расстройства. Пограничная организация носит более тяжелый характер и характеризуется постоянным расщеплением, преобладанием примитивных защит в форме отрицания, всемогущего контроля, идеализация, обесценивания при одновременной нехватке адаптивных защит высшего порядка (таких как вытеснение, сублимация рационализация). Для ПЛР характерно отсутствие такой способности, которую мы называем тактичностью при сохранении способности к тестированию реальности, в отличии от психотиков.
Психотические пациенты теряют способность к тестированию реальности, что проявляется в наличии бреда и галлюцинаций. Как же проявляется ПЛР? Прежде всего неспособностью к удовлетворяющим отношениям, социальной адаптации. В сфере сексуальности выделяется первая группа, для которой характерно преобладание полиморфной перверсной сексуальности (гомосексуальной, садо мазохистской, вуайеризма, фетишизма, промискуитета).
Вторая группа характеризуется глубоким торможением сексуальности и почти полным отсутствием сексуальных отношений. Первая группа более прогностически благоприятна, вторая менее. У всех пограничных пациентов наблюдается снижение морали, слабость когнитивного контроля импульсов, и дефицит эмоциональной регуляции.
На развитие ПЛР влияет генетическая предиспозиция, гиперреактивность к негативным стимулам, дефицит серотонинергической стимуляции, насилие физическое и сексуальное, нарушение безопасной привязанности в детском возрасте. Нет единственного решающего фактора, но стоит выделить прежде всего специфическую конституцию, нарушения привязанности и травмы первых лет жизни. Тяжелая параноидная регрессия может наблюдаться и при пограничной организации, когда параноидные проявления развиваются исключительно в переносе, и это может быть поводом для терапии, сфокусированной на переносе.
СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ КЕРНБЕРГА, РАССКАЗАННОЕ ИМ САМИМ
ТЕРАПИЯ ФОКУСИРОВАННАЯ НА ПЕРЕНОСЕ
Является одной из форм клинического интервью по определению психического статуса. Книга, описывающая его, переведена на русский, и первые две главы ему посвящены, поэтому я его только опишу. Мы начинаем со сбора ожиданий пациента относительно лечения, и того, что его привело. Также просим описать его текущую ситуацию. Мы анализируем его способность слушать, запоминать и воспроизводить информацию. Изначально мы сфокусированы на симптоматике (физические, психические, социальные симптомы) и на ее основе ставим дифференциальный диагноз. Самоопределения пациента (например, «я страдаю паранойей» или «у меня депрессия») мы пытаемся перевести на язык симптомов, чтобы устранить неясную техническую терминологию. Потом мы спрашиваем о том, чувствовал бы пациент не будь этих симптомов. Если он говорит, что чувствовал бы себя здоровым и счастливым, мы прекращаем исследование симптоматики.
Далее мы задаем ему вопросы о его нынешнем функционировании как личности, профессии, работе, любви и сексе, социальной жизни, творчестве. При расспросе о сексуальной жизни мы уделяем внимание наличию или отсутствию стабильных сексуальных отношений, гомосексуальности, проблемах возбуждения, оргазма, любви и привязанности. Влюблен ли он в человека, с которым у него отношения? Как он совмещает сексуальное возбуждение и любовь и эмоциональную привязанность, или же сексуальность расщеплена? Бывает так, что пациентам трудно говорить о сексуальной жизни, но чем более свободен терапевт в обсуждении сексуальной жизни, тем легче пациенту раскрываться самому. Мы также спрашиваем о мастурбации и преобладающих мастурбаторных фантазиях. Мастурбаторная фантазия является окном к пониманию доминирующего сексуального конфликта.
Затем мы задаем вопросы о социальной жизни, наличии близких друзей, доминирующих конфликтах, отношениях с родителями и детьми в текущий момент времени. И затем спрашиваем о сфере хобби в области искусства, спорта, политики или религии. Это дает нам важную информацию для диагностики наличия и тяжести личностных расстройств.
Далее мы переходим к оценке идентичности. Для этого мы просим описать двух трех людей в его жизни сейчас. Если у пациента идентичность развита нормально, то за несколько минут он способен предоставить полное описание особенностей важных людей в противовес пустым шаблонным описаниям. И только потом мы просим описать себя самого. Мы задаем вопросы о том, что делает человека уникальным, и в чем собственно его уникальные ЛИЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ. Это самый сложный аспект структурного интервью. Лучший способ тренировать его это задавать вопросы тяжело нарушенным пограничным пациентам в стационаре или клинике и анализировать их ответы в сравнении с ответами более здоровых людей.
Далее следует оценка тестирования реальности. Мы обращаем внимание на все странное и непонятное в поведении пациента. Если ничего Вам не показалось странным, то можно и не спрашивать. Мы отражаем то, что увидели и просим пациента пояснить то, как он думает, почему это могло показаться странным? Если тестирование реальности сохранено, пациент сразу поймет, о чем Вы его спрашиваете и сможет это объяснить. С другой стороны, если он не способен дать оценку и реагирует тревогой и недоумением, можно заподозрить психотическое или органическое нарушение тестирования реальности.
Далее мы спрашиваем себя, насколько хорошо у пациента работает интеллект, внимание и память. Если же тестирование реальности нарушено, мы углубляемся в исследование текущего психического статуса, с оценкой содержания и структуры мышления, аффективной сферы, поведенческих нарушений, краткосрочной или долгосрочной памяти.
ВСЕ ЭТИ ЭЛЕМЕНТЫ ПОЗВОЛЯЮТ УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ И ОПРЕДЕЛИТЬ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Первоначальными единицами личности являются диадные отношения Я-Другой, формирующиеся в первые месяцы и годы жизни. Выстраиваются две параллельные системы. В норме системы интегрируется в структуру зрелой идентичности.
Терапия сфокусированная на переносе, специально разработана для лечения расстройств с диффузией идентичности. Мы разработали эту терапию на кафедре психотерапии Корнуэльского Университета, чтобы помочь пациентам интегрировать идентичность и характерологические структуры путем модуляции и интеграции аффектов.
СТРАТЕГИЯ,ТЕХНИКА И ТАКТИКА ПЕРЕНОС-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Стратегия состоит из трех последовательных шагов, о которых я скажу ниже. Регулярность встреч примерно два раза в неделю. В рамках встреч мы рассматриваем развитие переноса и наблюдаем расщепление между интернализованными объектными отношениями ,идеализирующими и преследующими.
Первый шаг состоит в диагностике доминирующего объектного отношения. Допустим пациент ведет себя с терапевтом, как с охранником в тюрьме. Терапевт должен быть готов к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его напуганным.
Второй шаг состоит в указании на смену ролей, что позволит пациенту понять, что он идентифицируется как с Я, так и с объектом.
Тоже самое мы производим и с идеализированными объектными отношениями. Здесь находится нуждающийся пациент и идеализированный другой, а потом роли также могут меняться.
Третий шаг состоит в совмещении друг с другом идеальных и преследующих объектных отношений. Мы указываем, что он боялся ранее признанием негатива уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды.
Клинический пример моей пограничной пациентки с суицидальными попытками, промискуитетом, провалом в учебе, зависимостью. У нее была садистическая мать, избивавшая ее все детство и мягкий, поддерживающий, но соблазняющий отец. Она как-то зашла ко мне в офис, порезав все цветы в кабинете, сломала дверь, и затем в окно выкрикивала оскорбления. Другими словами, она в переносе попеременно проявляла сама агрессию, и воспринимала меня как садистического терапевта, воспринимая себя как несчастную жертву такого черствого терапевта. В другие моменты устанавливались идеальные отношения, она переживала меня как маму кенгуру, а себя кенгуренком в сумке. У нее всегда под рукой были этакие своеобразные «красные телефоны», как у советского генсека, который держал постоянную связь с президентом США на случай ядерной войны, и я, по ее мнению, по ее звонку был обязан прервать любую активность и быть максимально доступным по телефону. Я предложил интерпретацию, что у нее представление об идеальной матери ребенка трех месяцев, которая всегда доступна. Если этого не происходит, то я превращался в отвергающую садистическую мать. Ее идеализация позволяла защититься в фантазиях от ужасной матери. ТАКИМ ОБРАЗОМ ТРЕТИЙ ШАГ СОСТОИТ В ИНТЕГРАЦИИ ИДЕАЛЬНЫХ И ПРЕСЛЕДУЮЩИХ ОБЪЕКТОВ.
Первый шаг стратегии занимает несколько недель, второй пару месяцев, а третий длится до года.
ТЕХНИКИ ФОКУСИРОВАННОЙ НА ПЕРЕНОСЕ ТЕРАПИИ:
Я освещу именно специфические аспекты техники. Интерпретация включает анализ вербальной и невербальной коммуникацией, контрпереноса и внешней реальности. Интерпретация избегает уходить глубоко в прошлое преждевременно интеллектуализируя, дожидаясь понимания пациентом того, что происходит в бессознательном «здесь и сейчас». Необходимо устанавливать границы у пограничных пациентов, ограничивая техническую нейтральность, особенно у тех, кто склонен к отыгрыванию.
Таким образом, если пациентка звонит без необходимости, я объясняю ей, что если дело не неотложное, то я не беру трубку. Я сказал ей что то вроде того: ”Если перезвонишь еще раз, не буду брать трубку неделю, а потом месяц, а потом год”. Она воспринимала меня как садиста после этого. Прошел год, и она пришла на сессию победно заявив: “ …Ну все, год то закончился!!”
Мы интерпретируем то, каковы наши мотивы нарушения технической нейтральности, а потом при помощи интерпретации мы ее(нейтральность) восстанавливаем, выясняя с пациентом, что именно заставило его нарушать границы.
В том, что касается использования контрпереноса стоит отметить, что он используется преимущественно как инструмент понимания переживаний пациента в форме согласующегося или дополнительного контрпереноса. Согласующаяся идентификация в контрпереносе при работе с глубоко нарушенными пациентами значительно важнее, чем в классическом варианте психоанализа, где чаще встречается дополнительный контрперенос.
В общем это исчерпывает модификацию аналитических техник. Итак, резюмируя:мы подчеркиваем осторожность в интерпретации прошлого, уделяем внимание переживаниям примитивного расщепления в переносе и больше внимания согласующемуся контрпереносу.
ТАКТИКА ТЕРАПИИ
Это специальные интервенции для пограничников. Первая включает специфические условия контракта. Например, если пациент имеет паразитические установки и в то же время хочет совмещать терапию и обучение, мы предписываем ему найти работу, которая бы его обеспечивала. У пациентов с суицидальным поведением, мы отдаем им ответственность за госпитализацию при ухудшении состояния, предотвращая вторичный выигрыш шантажа и провокации. Для случаев тяжелой параноидной регрессии в переносе существуют особые тактики, связанные с раскрытием интерпретацией текущих событий переноса. Мы пытаемся создать устойчивую рамку лечения и анализировать текущие конфликты.